Что такое рекуррентная депрессия: симптомы и прогноз

Рекуррентная депрессия – это психическое расстройство с повторяющимися эпизодами тоски и чувства безысходности. Под это определение попадают различные виды депрессии. Нарушение характеризуется периодами ремиссии и обострениями. Между приступами может проходить не один год, либо они могут последовательно сменять друг друга. Такой вид депрессивного расстройства требует своевременного квалифицированного лечения. Важно суметь отличить рекуррентную депрессию от депрессивной фазы при биполярном аффективном расстройстве, поэтому без помощи врача не обойтись.

Скрининг

История

Эберсовский папирус, один из важнейших медицинских трактатов древнего Египта, также содержит короткое описание депрессии. Хотя информация на папирусе полна ритуальных обрядов и запутанных рецептов по изгнанию порождающих болезнь демонов и прочей нечисти, она также свидетельствует о долгой эмпирической практике и наблюдении.

Библия повествует о том, что депрессии был подвержен царь Саул.

В Российской империи в начале 1900-х годов для лечения депрессии с определённым успехом применялся героин.

Меланхолическая и тревожная депрессия

В классической психиатрии принято выделять меланхолическую и тревожную депрессию, хотя только этими формами расстройство не ограничивается.

Меланхолическая депрессия — наиболее тяжелая форма. Пациенты испытывают «витальную» тоску — ее описывают как физическую боль в душе, груди, шее, голове. Человек днями лежит в кровати лицом к стене, перестает говорить, ухаживать за собой. Ничего не приносит удовольствие, даже то, что раньше он очень любил. Посещают стойкие мысли о суициде, реализовать которые не дает только общий упадок сил.

Важно

Суицидальные мысли и намерения могут скрываться от окружающих, поэтому при депрессии необходимо наблюдение опытного врача-психотерапевта.

Тревожная депрессия выражается в ипохондрических идеях (предчувствии несуществующих болезней), тревоге из-за негативных сценариев будущего, выраженных вегетативно-соматических проявлениях — сильное сердцебиение, познабливание, холодный пот, расстройства пищеварения.

Распространенность

Этот диагноз чаще встречается у жителей больших городов, потому что в «человеческом муравейнике» как нигде можно почувствовать себя одиноким. Скученность, плохая экология, перманентный стресс, завышенные требования к себе и желание непременно добиться успеха давят на психику человека, заставляя ее испытывать перегрузки. Играет роль еще тот факт, что люди, проживающие в городах, чаще решаются пойти к врачу и узнать свой диагноз.

Соматические, особенно неврологические заболевания усиливают депрессию. Постоянные головные или сердечные боли могут натолкнуть человека на мысли о скорой кончине. Большую роль играет и чрезмерно строгое воспитание, стрессы и травмы в раннем детстве, эпизоды насилия в семье. Наследственность тоже играет определенную роль.

Дополнительные симптомы

Чтобы удостовериться в наличии заболевания, иногда недостаточно основных симптомов. Поэтому существуют такие критерии, по которым можно узнать, правильно ли поставлен диагноз. К таким симптомам относятся следующие:

• Наличие заниженной самооценки у человека. При этом состоянии он не может адекватно воспринимать свою личность.
• Сильное ощущение вины. Это чувство характеризуется страхом кого-то обидеть.
• Суицидальные наклонности. Чем больше выражены другие симптомы заболевания, тем быстрее человек начинает задумываться о смерти. Данное действие является спланированным, а не спонтанным. Когда человек пытается покончить с собой, он уже твердо убежден в своей ненужности и беспомощности.
• Пониженная концентрация внимания. При таком симптоме проявляются проблемы с рабочими навыками и даже повседневными делами. Человек не способен сосредоточиться на каком-то одном деле. Чтобы что-то сделать, ему требуется очень много времени.
• Бессонница и нарушения сна. При рекуррентном депрессивном состоянии почти всегда возникают такие проблемы. На начальном этапе заболевания появляется бессонница, поскольку из-за чувства вины и множества навязчивых мыслей человек долго не может заснуть. Спустя какое-то время начинает проявляться постоянная сонливость. Это является своеобразной защитной реакцией после истощения резервных сил организма.
• Биполярное расстройство, при котором у человека очень часто меняется настроение.
• Нарушенный аппетит. Такой симптом чаще всего проявляется у человека при недоедании. Поскольку ему не интересен окружающий мир, аппетит заметно снижается, вплоть до полного отказа от еды. Иногда бывают и противоположные ситуации: данное депрессивное расстройство сопровождается перееданием. Пациенты начинают набирать избыточные килограммы веса, компенсируя при этом свое моральное истощение.

Симптоматика

Мизофобия — что это за расстройство

Рекуррентное депрессивное расстройство – это заболевание, которое можно диагностировать по следующим симптомам:

• снижение способности концентрировать внимание, трудности с принятием решений как значительных, так и мелких, бытовых;
• негативное оценивание событий (прошедших, текущих и будущих);
• ощущение безнадежности и безысходности (обостряется в период покоя, когда повседневные дела не отвлекают от негативных мыслей и эмоций);
• снижение или, наоборот, повышение аппетита;
• проблемы со сном (бессонница или сонливость), нарушение режима сна;
• снижение самооценки, тревожность, проявление различных фобий;
• общий упадок сил, утрата интереса к жизни;
• импотенция или фригидность;
• снижение психической и физической активности.

Важно! Рекуррентная депрессия – это сложное заболевание, диагностировать его может только квалифицированный диагностик – врач-психиатр или психотерапевт.

Отсутствие интереса к жизни

Прогноз и профилактика

Рекуррентная депрессия имеет благоприятный прогноз при своевременном ее выявлении и правильном подборе терапии. Если больной соблюдает назначения, наступает стойкая ремиссия. Прогноз для жизни нормализуется при проведении психотерапии после выздоровления.

Отсутствие лечения депрессии тяжелой степени повышает риск развития негативных последствий. Прогноз в этом случае остается благоприятным только при условии госпитализации и проведения комплексной терапии.

Предупредить развитие рекуррентной депрессии возможно. Для этого рекомендуется придерживаться следующих советов:

1. Избегать стрессовых ситуаций.
2. Заниматься хобби, т. е. деятельностью, приносящей удовлетворенность и ощущение комфорта.
3. Нормализовать психологическую атмосферу в семье.
4. Регулярно заниматься спортом, например, бегом, плаванием или ездой на велосипеде.
5. Отказаться от вредных привычек — табакокурения, употребления спиртных напитков или наркотических веществ.
6. Посещать индивидуальные или групповые сеансы психотерапии (специалисты считают, что психотерапевтические занятия необходимы и здоровым людям, так как позволяют им предупредить развитие психических расстройств).
7. Своевременно обращаться за медицинской помощью при выявлении заболеваний и соблюдать назначения врача.

Профилактика депрессивного расстройства носит неспецифический характер. Основная рекомендация врачей-психиатров заключается в отслеживании собственных чувств и посещении специалиста при преобладании низкого уровня настроения, апатии и других симптомов патологии.

Медикаментозная коррекция

При средней и тяжелой степени медикаментозное лечение считается обязательным.

1. Антидепрессанты (Амитриптилин, Азафен, Золофт, Парнат, Флуоксетин, Симбалта) – препараты этой группы помогают справиться с приступами апатии, тоски, снижением настроения, суицидальными мыслями. Принцип действия препаратов основан на блокировании захвата нейромедиаторо в головном мозге, за счет чего увеличивается их концентрация в крови и усиливается их действие на организм человека. Антидепрессанты не оказывают выраженного системного действия на весь организм больного и имеют мало побочных действий, но для получения терапевтического эффекта необходимо принимать препарат не менее 2-3 недель. Поэтому при терапии депрессивных расстройств прием антидепрессантов начинают вместе с другими средствами, оказывающими более быстрое терапевтическое действие.
2. Транквилизаторы и нормотимики (Феназепам, Лоразепам, Атаракс, соли лития) – оказывают успокоительное и стабилизирующее настроение действие, снимают тревогу, раздражение, агрессию. Начинают действовать уже спустя 1-2 суток после применения, но вызывают привыкание, сонливость, замедляют реакцию и имеют много побочных действий, поэтому должны приниматься только по назначению врача и только в рекомендуемых дозировках.
3. Нейролептики (Сонапакс, Тизерцин, Аминазин, Рисполепт, Неулептил, Трифтазин) – эти препараты применяются при наличии психопатологических симптомов, таких как бред или галлюцинации или при тяжелой форме депрессии с отказом от пищи или суицидальными попытками.

Диагностика

Психиатру необходимо собрать историю болезни родственников и определить степень тяжести заболевания. Это выясняется по тяжести предыдущих проявлений или по совокупности главных и второстепенных симптомов.

Таблица. Определение степени развития рекуррентной депрессии

Стадия болезни	Признаки	Примеры
Лёгкая	2 основных и 2 дополнительных соматических симптома	Более 4 симптомов или 2-3 тяжёлых проявления
Средняя	2 основных и 3-4 дополнительных симптома	4-5 симптомов или 2-3 тяжёлых проявления
Тяжёлая	Все основные симптомы и от 4 дополнительных симптомов	наличие или отсутствие психопатических симптомов

К психопатическим симптомам относятся: бред, галлюцинации, ступор.

После постановки диагноза выясняют причины болезни: либо это шизофрения, либо заболевания внутренних органов. Через каждые 1-2 недели оценивают состояние больного.

Рекуррентная депрессия может перерасти в манию. Тогда диагноз будет именоваться как биполярное расстройство личности.

По данным исследователей, ввиду того, что больные недобросовестно соблюдают рекомендации врача, адекватное лечение получает лишь десятая доля.

Последствия

Заболевание значительно изматывает организм и понижает иммунитет. Ухудшается работа сердечно-сосудистой и эндокринной системы. Человек, что склонен депрессировать, теряет трудоспособность и не может находиться в социуме. Ни к чему хорошему такое состояние не приводит. У 2% больных рецидивы плохого настроения могут привести даже к летальному исходу – суициду.

Особенности течения болезни и причины ее возникновения

Статистика свидетельствует, что данным заболеванием женская половина страдают в два раза больше, чем мужская. Повторяющаяся депрессия чаще всего проявляется достаточно поздно, после 40 лет, а иногда и гораздо позже. Средняя длина одного эпизода составляет 6–8 месяцев, а период ремиссии длится более восьми недель, при этом у человека отсутствуют значительные аффективные симптомы. В преклонном возрасте иногда в межприступный период диагностируют хроническую депрессию. Выявить истинные причины данного депрессивного расстройства психики весьма трудно, однако, можно выявить основные факторы, влияющие на возникновение болезни:

• генетическая предрасположенность или другие эндогенные факторы. В 35% случаев при возникновении депрессии вообще отсутствуют внешние причины;
• психогенные причины. Расстройство обусловлено чрезмерной перегрузкой мозга из-за стресса, который вызван психической травмой или другими психосоциальными факторами;
• органические причины связаны с последствиями каких-либо черепно-мозговых травм, интоксикаций, нейроинфекций и т.д.;
• если это сезонная депрессия, то ее возникновение может быть связано с дефицитом серотонина и других нейромедиаторов.

Обычно первый депрессивный эпизод рекуррентного расстройства возникает вследствие внешних психотравмирующих факторов, а повторные, напротив, редко бывают вызваны внешними причинами.

Медицинская учебная литература

РДР является хроническим, дезадаптирующим заболеванием, характеризующимся депрессивными эпизодами, которые часто сопровождаются нарушениями поведения, познавательной сферы и сферы восприятия. Эти расстройства, как правило, полностью редуцируются в периоды ремиссий, и степень социальной дезадаптации пациентов определяется частотой, длительностью и тяжестью развивающихся у них рецидивов депрессивной симптоматики. Больные РДР относятся к контингенту наиболее «сохранных» страдающих психическими расстройствами пациентов. Высокая распространенность РДР, а также многочисленные проблемы, связанные с ущербом, наносимым этим заболеванием, определяют высокий интерес специалистов к новым возможностям в области терапии депрессии. Встречаемость РДР в популяции среди мужчин составляет 6%, среди женщин — 15%. Риск заболевания в течение жизни составляет около 20% (Costa е Silva J. А., 1993; Tylee А., 2000).

Начало нозологическому пониманию расстройств депрессивного спектра положил основоположник современной психиатрии Эмиль Крепелин. Он объединил все аффективные психозы (маниакальные, депрессивные и циркулярные) в единый циркулярный психоз, который получил название «маниакально-депрессивное помешательство» (Каннабих Ю. В., 1928).

Однако уже современники Крепелина Кляйст и Вернике, а в России П. Б. Ганнушкин и С. А. Суханов (1902) рассматривали монополярную депрессию как особую форму заболевания с характерными патогенетическими особенностями. Последующее выделение К. Leongard униполярного и биполярного типов течения МДП (1957) явилось важным этапом в систематике аффективных расстройств. В дальнейшем такая дихотомия была закреплена в официальных диагностических руководствах: Американском Диагностическом и Статистическом Руководстве 4-го пересмотра (DSM-IV) и Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), а семейные и генетические исследования показали относительную самостоятельность РДР и биполярного аффективного расстройства (БАР) (Angst J., 1966; Perris С., 1966). Так, по данным Нуллера Ю. А. и Михайленко И.Н. (1985) для аффективных расстройств характерна выраженная наследственная отягощенность, которая для биполярной депрессии выше (63,3 %) по сравнению с РДР (47,4 %). Также из РДР было выделено БАР II типа, который представляет собой сочетание депрессивных фаз и гипоманий (Dunner D. L. et al., 1976). По мнению Нуллера Ю.А. и Михайленко И.Н. (1985), разница в типах течения объясняется не генетической разнородностью маниакально-депрессивного психоза (МДП), а различной степенью «глубины» генетического процесса, что созвучно с учением Мореля о наследственно-дегенеративной природе психических заболеваний.

В настоящее время, несмотря на расширение границ БАР и появление понятия «биполярный спектр», БАР и РДР рассматриваются как два генетически самостоятельных заболевания. Исследование связи аффективных психозов с Х-хромосомой показало, что целесообразно разделение аффективных психозов по течению на биполярный и монополярный варианты (Вартанян М. Е., 1970). Оказалось, что биполярному психозу более свойственно наследование, сцепленное с Х-хромосомой. Большинство авторов признают, что аффективный психоз чаще встречается у женщин (60-70%). По данным Angst J. (1980), БАР чаще заболевают мужчины, а РДР в 3 раза чаще развивается у женщин. В 1994 году были изучены несколько поколений семей больных аффективными психозами (Berrettini W. Н. et al., 1997). Полученные данные показали, что локусы генов, возможно, имеющих отношение к развитию заболевания, расположены в перицентромерной области хромосомы 18 и на хромосоме 21 — область 21q22.3. В некоторых исследованиях обнаружена связь депрессивного синдрома с геном переносчика серотонина на хромосоме 17q и с геном рецептора D4, однако эти данные сложно считать достоверными (Артаментова Л. А. с соавт., 2004). Изучение распределения больных по возрасту начала заболевания показало, что в возрасте от 25 до 44 лет заболевают 46,5 %, т. е. около половины всех больных аффективными расстройствами (Киселев А. С. с соавт., 1988). С этим согласуются данные Беляева Б. С. (1989), показывающие, что биполярный тип МДП развивается в более молодом возрасте (до 25 лет) по сравнению с униполярной депрессией, которая обычно манифестирует после 30 лет. По данным Нуллера Ю. Л. и Михайленко И. Н. (1985), для РДР характерно более позднее начало (после 40 лет) (32,4%) по сравнению с БАР (18%). К настоящему времени показано, что различия между биполярной и монополярной депрессиями существуют не только на генетическом и клиническом уровнях изучения, но и в терапевтических подходах.

Длительные наблюдения показали, что многократные депрессивные эпизоды на протяжении жизни пациентов встречаются значительно чаще, чем одиночные (Hirschfeld R. М. А., 1994). Так, вероятность рецидива после впервые перенесенной депрессии составляет 60 %, а после второго и третьего эпизодов — 70 % и 90 %, соответственно (Sergeant J. К. et al., 1990). В более старых работах (табл. 1) число пациентов с частыми обострениями (более 3) колеблется от 13 до 54% (цит. по Каспер С., 1995).

По оценкам NIMH, у 50-85% всех пациентов, перенесших хотя бы 1 депрессивный эпизод, в течение жизни развивается повторный эпизод (Hirschfeld R. М. А., 1994). В результате 25-летнего исследования Angst J. с соавт. (1995) оказалось, что повторные эпизоды развиваются у 86,1 %, из них у 68,7% отмечаются 1-5 повторных эпизодов, а у 10,5 % более 10 повторных эпизодов. Исследования последних лет показали, что 60% больных, которые лечились в стационарах в связи с депрессивным состоянием, на протяжении последующих 16 лет наблюдения госпитализировались повторно, а рецидивы, не требовавшие госпитализации, возникали у 90% больных (Paykel Е., 2008). Известно также, что со временем депрессивные эпизоды имеют тенденцию к удлинению, а интермиссии укорачиваются (Каспер С., 1995).

Таблица 1. Частота рецидивирования у пациентов, перенесших первый депрессивный эпизод (Каспер С., 1995)

Важной проблемой является склонность рекуррентной депрессии к затяжному течению и хронификации. Тенденция к учащению затяжных депрессивных приступов и хронификации депрессии наметилась после второй мировой войны (Hirschfeld R. М. А., 1994). Так, если в раннем исследовании Крепелина (1904) доля хронифицированной депрессии среди депрессивных состояний составляла 5%, то в большинстве послевоенных исследований она составляет 12-30% (Kinkelin М., 1954; Cassano G. В., 1979). По данным современной литературы, в течение первого года выздоравливает 48 % больных, у 33 % сохраняется депрессивная симптоматика, а спустя 5 лет у 12% происходит хронификации процесса, т.е. заболевание течет непрерывно (Hirschfeld R. М. А., 1994).

Важной для динамического понимания течения РДР и его терапии является модель заболевания, предложенная Kupfer в 1991 г. (рис. 1).

Рис. 1. Схема течения РДР и этапов терапии Ремиссия Выздоровление

В соответствии с этой моделью процесс терапии РДР предполагает наличие трех этапов:

1. Активная (купирующая) терапия длительностью 4-8 недель.
2. Продолженная терапия (длительностью 4-6 месяцев на фоне устойчивой ремиссии) проводится антидепрессантами в терапевтической дозе. Продолженная терапия в настоящее время считается обязательным этапом даже при единичном депрессивном эпизоде (ДЭ) и следует за купирующей терапией. Ее целью является предотвращение рецидива перенесенного ДЭ. Риск обострений среди пациентов, не получающих поддерживающей фармакотерапии в первые полгода после прекращения симптомов депрессии, в среднем, равен 50 %. Адекватная по срокам и дозе фармакотерапия снижает угрозу рецидива депрессии до 10% (Thase М. Е., (1997). Максимальная эффективность терапии на данном этапе обнаружена при использовании эффективного в купирующий период антидепрессанта (АД) с сохранением прежней дозы (Frank Е. et al., 1990; Kupfer D. F. et al., 1992).
3. Профилактическая терапия проводится сроком от одного года до неопределенно долгого периода (этот этап терапии подробно рассматривается ниже в соответствующем разделе).

Этапы терапии Активная Продолжение Поддерживающая Профилактическая терапии

Начиная с 60-х годов, для оценки тяжести депрессии наиболее часто используются следующие шкалы: шкала Гамильтона (HAMD) (Hamilton М.,1960), шкала Монтгомери — Асберг (MARDS) (Montgomery S., Asberg М., 1979), Нью-Кастлская шкала оценки эндогенной и реактивной депрессии (NEDRS) (Carney М., Garside R., 1965) и другие. Длительное время эффективность фармакотерапии депрессии оценивалась как положительная при уменьшении исходного количества баллов на 50 %. На профилактическом этапе главной задачей было сохранение достигнутого результата. В соответствии с современными подходами целью лечения депрессии на любом этапе считается достижение ремиссии (Аведисова А. С., 2004; Сарториус Н. с соавт., 2008 и др.). Хотя ремиссия и признается как оптимальный результат терапии депрессии, однако четкого общепринятого ее определения до настоящего времени не существует (Israel J., 2006).

Важнейшей характеристикой ремиссии является ее качество. Начиная с 90-х годов, этой проблеме посвящено много исследований. Во всех работах клиническая характеристика ремиссии, включающая оценку остаточной симптоматики, является одним из важных прогностических предикторов ее стойкости. Так, по данным L. Judd (1997), риск возникновения рецидива у пациентов с неполной ремиссией столь же высок, как у больных, перенесших 3 депрессивных эпизода. По результатам проспективного исследования с последующим 15-месячным наблюдением у пациентов с остаточными депрессивными симптомами в период ремиссии рецидивы развивались в 76% случаев, в то время как при отсутствии этих симптомов рецидивы наблюдались только у 25% больных (Ramana R. et al., 1995). Более поздние исследования, в том числе и с длительным многолетним наблюдением, показали, что у пациентов, не достигших полной ремиссии после проведенной терапии антидепрессантами, риск рецидивов выше, чем у больных с полной ремиссией (Judd L. et al., 1998,2000). Терапевтические стратегии достижения ремиссии предполагают, в частности, борьбу с резидуальными симптомами (Thase М., 2003), среди которых наиболее частыми являются симптомы тревоги, нарушения сна, депрессивное настроение, нарушение работоспособности, утомляемость и снижение интересов (Fava М., 2006; Nierenberg А., 1999). Показано, что значительное число пациентов не достигают ремиссии после 6-8-недельного курса терапии АД (Warden D. et al., 2007). Очевидно, что в практике период времени, за который устанавливается терапевтическая ремиссия, оказывается значительно большим, чем время достижения клинической эффективности препарата при проведении исследований (Mendlewicsz J., 2008).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) и ряд других современных АД являются приоритетными (первая линия терапии) на всех этапах терапии РДР, так как обладают лучшими профилями безопасности и переносимости, чем трициклические антидепрессанты (ТЦА) и обратимые ингибиторы моноаминоксидазы (ОИМАО).

В систематических обзорах (Gartlehner G. et al, 2007; Sartorius N. et al., 2007) не выявлено убедительных различий по эффективности и переносимости между АД нового поколения. Кроме того, не выявлено предикторов эффективности тех или иных АД, которые подтверждались бы в нескольких исследованиях, отвечающих критериям доказательности (Raymond W. et al., 2009).

В связи с убедительным преимуществом АД нового поколения ТЦА при терапии РДР в настоящее время рекомендованы только в качестве препаратов второго выбора в связи с худшей переносимостью и безопасностью (Lam R. et al., 2009). Тразодон также рассматривается как препарат второго выбора, поскольку обладает выраженным седативным действием. Последние рекомендации одного из таких руководств представлены в таблице 2.

Результаты сравнительных исследований эффективности СИОЗС и СИОЗСН неоднородны. Несколько РКИ показали преимущество СИОЗН (Nemeroff С. et al., 2008; Kennedy S. et al., 2009), однако другие исследования не подтверждают эти выводы (National Institute for Clinical Excellence, 2004; Gartlehner et al., 2007). В ряде мета-анализов показано преимущество кломипрамина, эсциталопрама и венлафаксина (как минимум, два РКИ и/или поддержка в мета-анализах) и вероятное преимущество дулоксетина, миансерина и миртазапина по сравнению с СИОЗС, однако эти результаты получены в основном при сравнении с флуоксетином (Montgomery S. et al., 2007). Недавний мета-анализ, в котором сравнивались двенадцать АД нового поколения, выявил незначительное преимущество эсциталопрама, миртазапина, сертралина и венлафаксина перед другими препаратами (Cipriani A. et al., 2009). В то же время имеются данные, что при тяжелых депрессиях, особенно при госпитальных вариантах, электросудорожная терапия, ТЦА и препараты двойного действия имеют преимущества перед СИОЗС и ОИМАО (Anderson I., 1998, 2000; Cipriani A. et al., 2006 и др.).

Эффективность атипичного антипсихотика кветиапина при купирующей терапии рекуррентной депрессии была изучена в мультицентровом РКИ на 612 пациентах, которым назначались кветиапин (300 мг/сут), кветиапин XR (150 мг/сут), дулоксетин (60 мг/сут) и плацебо (Montgomery S. et al., 2008). В группах кветиапина, кветиапина XR и дулоксетина были получены сопоставимые результаты, все три препарата достоверно превосходили плацебо. Однако, учитывая профиль переносимости кветиапина и небольшое количество данных по сравнению этого препарата с СИОЗС и другими АД, кветиапин пока рекомендуют только в качестве второй линии терапии. Учитывая поливалентный механизм действия кветиапина, этот препарат может оказаться эффективен у некоторых особых групп депрессивных больных.

Актуальной и широко дискутируемой в настоящее время проблемой, имеющей большое значение в клинической практике, является определение сроков наступления терапевтического эффекта. До последнего времени было принято считать, что ожидание терапевтического эффекта может занимать до 3-4 недель от начала лечения. Однако недавние исследования показали, что более раннее начало действия является критерием более вероятного ответа на терапию. С одной стороны, есть данные нескольких мета-анализов о том, что антидепрессивное действие может проявиться только на 1-2-й неделе после начала приема препарата (Papakostas G. et al., 2006; Taylor M. et al., 2006), в последующие недели уровень ответа на лечение снижается (Taylor М. et al., 2006). С другой стороны, раннее улучшение может быть показателем достижения ремиссии (Wade A., Friis А.Н.,2006).

Важным фактором, влияющим на эффективность антидепрессивной терапии, является переносимость. В настоящее время имеются результаты значительного числа исследований, показывающих преимущества АД нового поколения над ТЦА (Lam R. et al., 2007). Сообщалось о нескольких редких, но серьезных побочных эффектах при длительном использовании АД нового поколения.

Серотониновый синдром является редким осложнением и чаще всего развивается при одновременном приеме СИОЗС/СИОЗСН с ИМАО или другими серотонинергическими препаратами. Недавние мета-анализы указывают, что применение СИОЗС несколько повышает риск кровотечений в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), особенно в комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами (Loke Y. et al., 2008). В отличие от ТЦА, риск судорожных припадков при приеме СИОЗС и более новых групп АД не отличается от показателей общей популяции (приблизительно 0,04 %). В случае передозировки обнаружена достоверно большая кардиотоксичность венлафаксина, чем других СИОЗС (Deshauer D., 2007). Мета-анализы продемонстрировали, что переносимость флувоксамина несколько хуже по сравнению с другими СИОЗС (Anderson I., 2000), тогда как эсциталопрам и сертралин пациенты прекращают принимать реже других АД (Cipriani A. et al., 2009).

Несмотря на значительный прогресс тимоаналептической терапии, по-прежнему не существует препаратов, удовлетворяющих строгим требованиям к антидепрессанту: быстрое начало действия, высокая эффективность, оптимальная способность предотвращать рецидивы и суицидальные тенденции. Кроме того, при лечении любым АД у 20-50% больных эффект не достигается (Laux, 1994), а 30 % депрессий остаются резистентными к любой фармакотерапии. Поэтому исследования в области купирующей терапии депрессии в рамках РДР по-прежнему остаются актуальной задачей.

Хронический рецидивирующий характер течения РДР определяет необходимость проведения вторичной профилактики рецидивов заболевания. В настоящее время под профилактическим эффектом подразумевается способность ряда препаратов при длительном непрерывном приеме подавлять развитие рецидива или уменьшать выраженность очередной аффективной фазы (Мосолов С. Н., 1995). Психофармакотерапия была и остается в настоящее время единственным эффективным методом предотвращения рецидивов РДР (Hirschfeld R., 2001). Вторичная профилактика циркулярных аффективных расстройств — одно из самых молодых направлений в терапии психических заболеваний. Оно подвергается динамичному развитию с быстрым расширением арсенала используемых лекарственных средств, накоплением клинического опыта их применения, отработкой оптимальных стратегий длительной терапии.

Способность предотвращать развитие повторных аффективных фаз впервые была обнаружена в середине 60-х годов у солей лития (СЛ). Для определения свойств этого препарата был предложен термин «пормотимик», обозначающий способность СЛ подавлять появление как депрессивных, так и маниакальных симптомов.

Таблица 2. Препараты, рекомендованные для фармакотерапии РДР (адаптировано из Lam R. et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments -CANMAT, 2009)

К настоящему моменту группа препаратов с нормотимическим действием включает в себя карбамазепин (КБЗ), соли вальпроевой кислоты (прежде всего вальпроат натрия) и ламотриджин.

Эффективность противорецидивного действия СЛ при РДР доказана в нескольких рандомизированных клинических исследованиях (Prien R. et al., 1973; Fieve R. et al., 1976). Два проведенных мета-анализа показали преимущество СЛ над плацебо при терапии РДР (Souza F. et al., 1991; Burgess S. et al., 2001). Однако только в одном мета-анализе их преимущество было достоверным (Souza F. et al., 1991). Кроме того, их длительнее применение при терапии РДР вызывало довольно большое число побочных явлений. Эти обстоятельства привели к необходимости поиска препаратов со сходным «нормотимическим» действием, но не вызывающих столь значительного числа побочных эффектов. Такие свойства были обнаружены у ряда «малых» антиконвульсантов (КБЗ, соли вальпроевой кислоты, ламотриджин). Обоснованность применения КБЗ при профилактической терапии РДР существенно меньше, чем при профилактике БАР. Препарат изучался лишь в двух небольших слепых сравнительных исследованиях с СЛ (Placidi G. et al., 1986; Simhandl C. et al., 1993). В обеих работах показана равная эффективность КБЗ и СЛ. В рекомендациях Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) предложено использование КБЗ при непереносимости АД и СЛ (Bauer М. et al., 2002). Также КБЗ может быть использован для интенсификации профилактической терапии при неэффективности монотерапии АД (Bauer М. et al., 2002). Исследования профилактической эффективности КБЗ демонстрируют спорные результаты. Так, в исследовании Тювиной Н. А. с соавт. (2005) при поддерживающей терапии КБЗ наблюдалось достоверное уменьшение продолжительности эпизодов, однако отмечалось достоверное снижение длительности третьей интермиссии (р<0,05). Эффективность КБЗ при длительной терапии РДР изучалась в ряде отечественных работ (Вовин Р.Я., 1987, 1994; Костюкова Е. Г., 1989). Однако большая часть этих данных получена в исследованиях, включавших больных как с монополярным, так и с биполярным типом течения маниакально-депрессивного психоза, поэтому группы пациентов с униполярной депрессией в этих исследованиях были невелики.</p>

Более изученными и признанными для профилактики РДР препаратами являются АД. Уже первые исследования противорецидивной эффективности ТЦА при РДР показали хороший результат. В каждой методологически корректной научной работе АД оказались эффективнее плацебо. В большинстве первых работ исследовались следующие ТЦА: амитриптилин, имипрамин, нортриптилин (Prien R. et al., 1973; Coppen A. et al., 1978; Frank E. et al., 1990; Kupfer D. et al., 1992). Одним из наиболее изученных ТЦА является имипрамин. Классическое исследование, посвященное профилактической эффективности АД, проведено Frank Е., Kupfer D. (1990). Исследование, длившееся 5 лет, показало высокую профилактическую эффективность имипрамина в дозах 150-200 мг/сут. Имипрамин существенно превосходил по эффективности плацебо (р<0,01).</p>

Эффективность амитриптилина показана в двух РКИ (Coopen А. et al., 1978; Glen A. et al., 1984). Способность достоверно уменьшать риск рецидива депрессии выявлена также у препаратов тетрациклической структуры (с различным механизмом действия) — мапротилина (Rouillon F. с соавт., 1991) и миансерина (Kishimoto А. с соавт., 1994).

Оказавшись эффективным профилактическим средством, ТЦА в связи с наличием побочных эффектов не всегда могли применяться столь длительно и в той дозе, как того требовала клиническая картина заболевания (Montgomery S. A. et al., 1989). Как известно, одним из наиболее частых побочных эффектов ТЦА является седация, сопровождающаяся вялостью, повышенной сонливостью, снижением концентрации внимания и работоспособности. Причем наибольшими седативными свойствами обладают амитриптилин и миансерин.

Эти и ряд других нежелательных явлений серьезно затрудняют длительную терапию ТЦА и тетрациклическими антидепрессантами в адекватных дозах. Даже незначительные нежелательные явления (НЯ), возникшие во время профилактической терапии, могут приводить к преждевременному прекращению лечения.

Появление АД нового поколения с лучшим профилем переносимости привело к быстрому развитию направления профилактической тимоаналептической терапии и ее широкому внедрению в практическую психиатрию. Из антидепрессантов нового поколения для профилактики РДР широко применяются СИОЗС. Противорецидивный эффект пароксетина при рекуррентной депрессии был показан в двойном-слепом плацебо-контролируемом исследовании (Montgomery S., Dunbar G., 1993) и двух слепых сравнительных исследованиях с имипрамином (Claghorn J. et al., 1993; 0hrberg S. et al., 1992). Так, в исследовании Montgomery S., Dunbar G. (1993), длительность которого составляла 1 год, пароксетин оказался эффективнее плацебо. В двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании, выполненном на 219 пациентах, терапия пароксетином (средняя доза 38 мг/сут) или имипрамином (средняя доза 189 мг/сут) продолжалась на протяжении 1 года после достижения эффекта купирующей терапии (Claghorn J. et al., 1993). Оба препарата оказались эффективнее плацебо, однако частота НЯ в группе имипрамина была достоверно выше. В слепом сравнительном исследовании Franchini L. et al., (1998) показано, что профилактический эффект пароксетина является дозозависимым. Больные с положительным эффектом купирующей терапии пароксетином были рандомизированы в две группы для последующей профилактической терапии. На протяжении 28 месяцев пациенты одной группы получали пароксетин в дозе .20 мг/сут, другой — 40 мг/сут. Результаты исследования показали более выраженную противорецидивную эффективность дозы 40 мг по сравнению с дозой 20 мг (р<0,05). Профилактические свойства доказаны и у другого СИОЗС — флуоксетина (Montgomery S. et al., 1988; Gilaberte I. et al., 2001). В исследовании Frederick W. et al.</p>

(1998) (62 недели) флуоксетин оказался значительно эффективнее плацебо (15,4% рецидивов в группе флуоксетином и 29% в группе плацебо), при этом большая часть рецидивов в группе плацебо пришлась на первые полгода терапии. При длительной терапии снижают риск рецидива РДР и другие СИОЗС: циталопрам (Montgomery S. et al., 1993; Hochstrasser В. et al., 2001), флувоксамин (Terra J. et al., 1998) и сертралин (Doogan D. et al., 1992; Montgomery S. et al., 1991).

Профилактические свойства показаны у ОИМАО. Так, доказана эффективность моклобемида при профилактике рецидивов РДР (Moll Е. et al., 1994). Доказана также профилактическая эффективность норадренергического и специфического серотонинергического антидепрессанта миртазапина (Montgomery S. et al., 1998). В длительном (2 года) плацебо-контролируемом сравнительном исследовании миртазапина с амитриптилином на этапе продолженной терапии (20 недель) он оказался эффективнее плацебо (р<0,001) и амитриптилина (р<0,05). На этапе профилактической терапии препарат превосходил плацебо (р<0,001) и был несколько эффективнее амитриптилина (р=0,075). Выраженное преимущество миртазапина, возможно, было связано с невысокой дозой амитриптилина (в среднем, 127 мг/сут) вследствие плохой переносимости более высоких доз амитриптилина при длительном приеме.</p>

Свою профилактическую эффективность в двухлетнем открытом мультицентровом исследовании доказал и дулоксетин (Raskin J. et al., 2002). Доля респондеров к окончанию исследования составила 89,1 %, а пациентов, достигших ремиссии — 81,8%. Также эффективным при профилактике рецидивов РДР оказался бупропион, что показало двойное слепое исследование (Weihs К. et al., 2002), в котором после 2 лет терапии по показателю Каплана-Мейера до конца исследования дошло 52 % пациентов в группе больных, принимавших бупропион, и всего 37 % в группе плацебо (р=0,003).

Эффективен при профилактике рецидивов РДР агонист мелатонинергических MT1- и МТ2-рецепторов и антагонист серотонинергических 5-НТ2С-рецепторов агомелатин (Goodwin G. et al., 2009).

Появление большого числа новых препаратов и проведение значительного количества доказательных исследований привело к качественному прорыву в понимании терапии РДР на границе 80-х и 90-х годов. Группой специалистов в области профилактической терапии аффективных расстройств (Montgomery S. et al., 1988, 1993; Kupfer D.J., 1989, 1991; Kasper S., 1991) была научно обоснована необходимость проведения профилактической терапии при РДР, а также сформулированы основные принципы ее проведения и методологические требования к научным исследованиям в этой области. Целесообразность профилактической терапии при РДР на современном этапе обосновывается следующими фактами:

• около 50-80 % пациентов с депрессией отмечают в течение жизни повторное обострение;
• риск обострений нарастает с возрастом и пропорционален числу перенесенных эпизодов;
• с увеличением числа эпизодов длительность ремиссий сокращается;
• имеются данные об эффективности АД при профилактике ДЭ;
• терапевтический ответ на АД-терапию может ослабевать с увеличением числа перенесенных эпизодов;
• с каждым эпизодом нарастает инвалидизация и снижается качество жизни пациентов.

Множество открытых вопросов до настоящего времени связано с длительностью профилактической терапии. ВОЗ (1989) рекомендует назначать профилактическую терапию больным, у которых было два тяжелых депрессивных эпизода в течение последних 5 лет и продолжать ее не менее 2 лет после исчезновения всех симптомов РДР.

Современный этап изучения длительной терапии РДР предъявляет высокие требования к терминологии, используемой при ее описании и анализе результатов. Работа по созданию единого терминологического языка в области профилактики РДР завершилась к началу 90-х годов (FranK Е., 1991; Kupfer D.J., 1991; Montgomery S. et al., 1988,1993).

• Неполная ремиссия — период, во время которого отмечается значительное улучшение, но сохраняются симптомы, не достигающие синдромального единства.
• Полная ремиссия — отсутствие каких-либо признаков аффективного расстройства на протяжении 6 месяцев.
• Выздоровление — ремиссия длительностью более 6 месяцев, но также ограниченная во времени.
• Обострение — возобновление симптоматики до уровня значительной степени выраженности в период ремиссии (до выздоровления).
• Повторный эпизод — развитие нового депрессивного эпизода после выздоровлении от предыдущего.
• При профилактической терапии РДР применяются различные стратегии. Наиболее подробно эти подходы описаны Altamura А. С. et al. (1993):
• Продолжение фармакотерапии АД (нормотимиком) в редуцированной дозе.
• Прекращение фармакотерапии АД (нормотимиком) по завершении долечивающей терапии (4-6 месяцев) с ранним началом лечения при первых признаках новой фазы.

Активная терапевтическая стратегия (1-й вариант) рекомендована при частом рецидивировании, значительной тяжести ДЭ и относительном соматоневрологическом благополучии пациентов. Длительный прием АД предъявляет очень высокие требования к переносимости. Большинство современных исследований показало, что сравнительная профилактическая эффективность ТЦА и новых АД в адекватных дозах была примерно равной, статистически значимого преимущества новых препаратов выявлено не было. Однако практически в каждом сравнительном исследовании профилактической терапии отмечалось статистически значимое преимущество новых АД над ТЦА по переносимости, комплаенсу и статистической «выживаемости» пациентов к концу исследования, т.е. более редком выбывании больных из исследования, что, в значительной мере, связано с более высокой переносимостью препаратов нового поколения.

Второй вариант длительной терапии рекомендуется при более благоприятной форме течения РДР. Очевидно, что в ряде случаев эффективная терапевтическая доза оказывается достаточно высокой, что сопровождается побочными эффектами. Известно, что большинство ТЦА при длительном применении обладают кардиотоксическим действием, многие АД гепатотоксичны, так что вопрос о целесообразности длительной терапии в больших дозах у некоторых категорий пациентов (пожилых, соматически неблагополучных) иногда решается в пользу уменьшения дозы АД. Эта схема терапии может использоваться у пациентов с нетяжелыми формами депрессии (легкий ДЭ) или нечастыми депрессиями (2 и менее депрессивных эпизода за 5 лет).

Дифференцированные показания для назначения большинства АД с профилактической целью разработаны недостаточно. Для значительного количества АД, появившихся в последние годы, эти рекомендации фрагментарны и нуждаются в проведении дополнительных исследований и мета-анализов.

До настоящего времени не очевидна стратегия терапии во время обострения депрессивной симптоматики на фоне уже имеющейся профилактической терапии АД (повышение дозы, смена, добавление другого препарата). Имеющиеся рекомендации общего характера, в первую очередь предложения Altamura С. A., Percudani М. (1993), нуждаются в корректировке в связи с появлением новых препаратов.

Одним из наиболее важных в области долгосрочной терапии РДР является вопрос показаний для прекращения профилактической терапии. Исходя из данных некоторых длительных (3-5 лет) исследований пациентов с диагнозом РДР (Frank Е. et al.,1990, Kupfer D.J. et al., 1992), отменять поддерживающую терапию вообще не следует. В приведенном исследовании после 3 лет профилактической терапии пациенты, принимавшие имипрамин, были снова рандомизированы и разделены на 2 группы (имипрамин и плацебо). Следующие 2 года терапии показали, что имипрамин оказался значительно эффективнее плацебо (р<0,05). По имеющимся рекомендациям при плановом окончании профилактической терапии или вынужденном преждевременном прекращении (из-за плохой комплаентности или соматических причин) рекомендуется отмена препарата путем поэтапного снижения дозы. Период снижения дозы должен занимать не менее 4-6 месяцев (Bauer М. et al., 2002).</p>

Несмотря на значительный прогресс тимоаналептической терапии РДР, сохраняется ряд серьезных препятствий для успешной фармакотерапии на всем протяжении заболевания. По-прежнему, не решена проблема резистентности к терапии АД, следствием которой является увеличение числа пациентов с хронифицированным течением заболевания. Нерешенной проблемой является и отставленный эффект большинства АД (4-6 недель). По-прежнему не разработан и дифференцированный подход к выбору АД при проведении терапии. Последнее особенно важно в связи с большим количеством новых АД и отсутствием рекомендаций по терапии, которые основывались бы одновременно на результатах проведенных исследований и клинических наблюдениях. Для решения всех этих проблем необходимо не только продолжение фундаментальных исследований патогенеза депрессии и создание новых, более совершенных препаратов, удовлетворяющих всем клиническим требованиям терапии РДР, но и проведение исследований, направленных на разработку дифференцированных подходов к применению уже имеющихся антидепрессантов и четких алгоритмов терапии этого заболевания.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Профилактика и прогноз

Как правило, грамотно подобранная медикаментозная терапия дает хорошие результаты и позволяет полностью устранить симптомы. Тем не менее больной не застрахован от повторных эпизодов клинической депрессии, поэтому профилактике отводится важная роль. Пациентам рекомендовано соблюдать сбалансированную диету и придерживаться режима дня

Важно заниматься спортом, разнообразить свои увлечения и научиться бороться со стрессом

Каждый человек, столкнувшийся с таким расстройством, должен проконсультироваться с врачом о немедикаментозных методах самопомощи при появлении угнетенного настроения и других симптомов депрессии.

Лечение рекуррентной депрессии

Рекуррентная депрессия хорошо поддается лечению, если не пускать дело на самотек, чтобы она приняла затяжной характер. Современная психиатрия разработала эффективный комплекс борьбы с недугом.

Лечение препаратами

Медикаментозное лечение назначается только квалифицированным специалистом в соответствии дифференциальными потребностями пациента. Обычно назначаются антидепрессанты, наиболее подходящие конкретному человеку. В качестве вспомогательных средств могут применяться нейролептики, транквилизаторы, витаминные сочетания и седативные препараты.

Рекуррентная депрессия

Психотерапия и физиотерапия

Легкая и средняя степень заболевания может вылечиться некоторыми психотерапевтическими способами:

• когнитивно-поведенческая коррекция;
• арт-терапия;
• групповая психотерапия.

Для лечения тяжелых случаев к медикаментозной и психической терапии добавляют физиотерапию:

• электростимуляция блуждающего нерва;
• воздействие слабых импульсных токов.

Народные средства

Для лечения острой фазы заболевания народные средства не применяют (так как они не принесут желаемого результата). Но после купирования острого периода можно применять средства народной медицины в качестве профилактики (валериана, эхинацея, корень пиона, отвар ромашки аптечной). Также рекомендуется придерживаться диеты, направленной на насыщение организма веществами, улучшающими выработку нейромедиаторов хорошего настроения (употребление чечевицы, орехов, морской рыбы, твердых сыров).

Важно! Лечить РДР можно как амбулаторно, так и в условиях стационара. Режим лечения выбирает врач в зависимости от тяжести случая

После устранения острой симптоматики и наступления ремиссии специалист назначает поддерживающую терапию, которая снижает риск рецидивов.

Симптомы

Первые признаки РДР обычно появляются в возрасте 40 лет. Эпизод депрессии длится около 6 месяцев, на смену ему приходит период ремиссии, который продолжается от 2 месяцев.

В перерывах между приступами симптомы депрессии отсутствуют. Хотя в пожилом возрасте существует высокий риск хронизации процесса.

Основные симптомы заболевания:

• у пациента наблюдается повышенная утомляемость, снижается энергетический потенциал;
• человек не получает удовольствия от того, чем раньше увлекался, теряет интерес ко всему;
• больной постоянно пребывает в подавленном настроении.

При продолжительности симптомов более 14 дней, речь идет о РДР. Кроме того, у больного наблюдаются сопутствующие признаки:

снижение самооценки, появление неуверенности в собственных силах; беспричинное ощущение собственной вины во всем происходящем; мысли и попытки самоубийства; пессимистичный взгляд в будущее; рассеянное внимание; потеря аппетита или булимия;

плохой сон, ночные кошмары, сонливость днем.

Рекуррентная депрессия встречается в детском возрасте.

Такие дети замкнуты, необщительны, раздражительны. У них нередко появляются суицидальные мысли.

У мужчин РДР сопровождается неконтролируемыми вспышками агрессии. Для женщин характерны соматические проявления: головная боль, боли в животе, мышечные спазмы, головокружение.

Количество присутствующих симптомов зависит от тяжести заболевания:

1. При легком течении у пациента фиксируются 2 основных и 2 дополнительных признака.
2. При средней тяжести присутствуют два основных и 4 сопутствующих.
3. При тяжелом течении у больного наблюдаются все основные и 4 дополнительных признака.

У больных тяжелой степенью расстройства повторяются приступы бреда и галлюцинации. Пациенты слышат голоса, которые обвиняют их «во всех смертных грехах».

Обонятельные галлюцинации проявляются ощущениями запаха гнилого мяса. Также у пациента может наступить депрессивный ступор.

Для РДР характерно отсутствие маниакальных эпизодов. Если хоть одно проявления мании было зафиксировано, то речь идет о биполярном аффективном расстройстве.

Диагностические мероприятия

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения и российским клиническим рекомендациям, при рекуррентной депрессии диагноз выставляет на основании определенных критериев.К ним относят:

1. Снижение настроения наблюдается на протяжении 14 дней и более, при этом не зависит от времени суток.
2. Присутствуют следующие симптомы: сниженное настроение, уменьшение интересов или удовольствия от деятельности, которая ранее вызывала положительные эмоции, а также общее снижение уровня энергии, приводящее к быстрому утомлению.
3. Отсутствуют маниакальные симптомы.
4. Больной не принимал психоактивные вещества и не имеет органического поражения головного мозга.

Если пациент соответствует всем четырем диагностическим критериям, ему может быть выставлен диагноз рекуррентной депрессии. Важно отметить, что помимо сбора жалоб, а также анамнеза, психиатр проводит и дополнительные методы обследования. Наиболее часто используют электроэнцефалографию (ЭЭГ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Методы позволяют оценить функциональную активность и структурную целостность головного мозга, соответственно.

Проводятся и общеклинические исследования: ЭКГ, клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи и др. Они направлены на выявление сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на эффективность проводимой терапии.

Диагностика рекуррентного депрессивного расстройства

Диагноз ставит врач-психотерапевт или психиатр. Для подтверждения диагноза необходимо:

1. Клинико-анамнестическое обследование — врач выявляет у пациента симптомы и собирает подробные сведения о его жизни.
2. Патопсихологическое исследование — выполняет клинический психолог; он оценивает личностные характеристики и описывает отклонения в мышлении, внимании, памяти, мотивации.
3. Консультация кандидата или доктора наук, консилиум специалистов — в сложных случаях, когда симптомы плохо поддаются лечению или диагноз вызывает сомнения.
4. Лабораторных и инструментальных методов диагностики расстройства еще не разработано.

Чтобы исключить органические и эндогенные заболевания (шизофрению, шизотипическое расстройство) и назначить адекватную терапию, применяют Нейротест, Нейрофизиологическую тест-систему, ЭЭГ.

Рекуррентное депрессивное расстройство лечение

Согласно стандартам оказания медицинской помощи лечение рекуррентной депрессии состоит из трех этапов:

1. Купирующий этап — снятие (купирование) симптомов депрессии с помощью лекарственных препаратов — антидепрессантов, транквилизаторов, нейролептиков.
2. Стабилизирующий этап — врач снижает дозировки лекарств, подбирает препараты, которые хорошо переносятся конкретным пациентом.
3. Поддерживающий этап — хотя симптомов депрессии больше нет, лечение бросать нельзя; чтобы избежать нового приступа, необходимо закрепить результат.

Купирующий этап

Лечение начинается с активной прерывающей текущий эпизод терапии.

На этом этапе врач-психотерапевт самостоятельно или при поддержке научного консультанта, консилиума врачей различных специальностей (психиатр, невролог) назначает лекарственную терапию. Хотя антидепрессанты широко известны, психофармакотерапия далеко не всегда ограничивается лишь ими.

Важно

Пациенты могут скрывать намерение совершить суицид или самоповреждение от окружающих, поэтому наблюдение у психотерапевта и коррекция терапии в динамике являются обязательными.

Современная медицина предлагает более восьми классов антидепрессантов. Весь этот арсенал невозможно использовать при самолечении или лечении не у врача. Психотерапевту же он дает возможность подобрать максимально эффективный препарат, который практически не дает побочных эффектов у конкретного пациента.

Этот этап является одним из двух опаснейших для больных с суицидальной направленностью. Статистически пики самоубийств приходятся на начало депрессии, когда и такие мысли уже есть, и силы совершить суицид еще есть; а также на выход из депрессии, когда мысли еще есть, но благодаря лекарствам, силы уже есть.

Стабилизирующий этап

После того, как самые тяжелые симптомы блекнут, и тенденция к выздоровлению становится очевидной, на первый план выходит задача минимизации лекарственной терапии при сохранении темпов выздоровления.

При рекуррентном депрессивном расстройстве лечение на этом этапе расширяется за счет активной индивидуальной психотерапии, направленной на работу с причиной и последствиями заболевания. Производится постепенное возвращение к той жизни, которую пациент вел до начала заболевания. Фундамент для этого — восстановление мышления, памяти, внимания и общей активности пациента, который также закладывается психотерапией с минимальной лекарственной поддержкой.

Поддерживающий этап

Может быть длительным и заключается в приеме минимальной подобранной дозы доказавшего свою эффективность в конкретной ситуации препарата и периодических психотерапевтических сессий.

Важно

Новое обострение заболевания может спровоцировать резкая отмена препаратов, стресс, повышенная физическая или умственная нагрузка, инфекционное заболевание.

Особую роль здесь приобретает самостоятельная работа больного над собственной личностью, а также гармонизация окружающего социального пространства и психогигиена. Именно поэтому в работу вовлекается ближайшее окружение пациента — проводится семейная и групповая психотерапия во избежание психотравмирующих ситуаций и стигматизации — отношения к человеку, как к больному.

Цены на услуги

Сеанс индивидуальной психотерапиипо абонементу на 10 сеансов	6 000 руб.5 400 руб.
Консультация психиатра	5 000 руб.
Консультация профессора, д.м.н.	7 000 руб.
Сеанс БОС-терапиипо абонементу на 10 сеансов	3 400 руб.3 060 руб.

Степени тяжести заболевания

Существует несколько видов данного заболевания из-за различных клинических проявлений. Основано это на наличии определенного количества главных и дополнительных симптомов.

Виды рекуррентного депрессивного расстройства:

• Легкая степень тяжести. Ее можно охарактеризовать двумя основными и двумя дополнительными симптомами. Внутренние органы на этом этапе в данный процесс не вовлекаются.
• Средняя степень тяжести характеризуется наличием двух основных и четырех дополнительных признаков. Наряду с рекуррентным депрессивным расстройством присутствует острая соматическая болезнь. Здесь все уже намного серьезнее.
• Тяжелая степень тяжести. В ней присутствуют все основные симптомы и более четырех дополнительных признаков. Нарушения и сбои в работе различных систем и органов угрожают жизни человека. В этом случае больному требуется обязательная госпитализация и оказание квалифицированной помощи.

Искажения восприятия и поведения

Депрессивные пациенты систематически искажают своё восприятие событий, находя в них подтверждение представлениям о своей никчёмности, негативным взглядам на окружающую действительность и своё будущее. Могут иметь место такие характерные искажения мышления, как случайность умозаключений, мышление по типу «всё или ничего», чрезмерная генерализация, избирательная абстракция и преувеличение.

Для тяжелой депрессии без психотических проявлений (F32.2) характерны доминирование либо тоски, либо апатия, психомоторная заторможенность, возможно выявление суицидальных тенденций. Значительно нарушается социальное функционирование. Для тяжелой депрессии с психотическими проявлениями (F32.3) — бредовые идеи вины, болезни, двигательная заторможенность (вплоть до ступора) или беспокойство (ажитация).

Причины развития

Злоупотребление алкоголем может стать толчком к развитию рекуррентной депрессии

Рекуррентная форма депрессивного расстройства развивается на фоне депрессии. Так, человек может столкнуться с депрессивным расстройством, вылечить его и навсегда забыть о проблеме – в этом случае речь идет об единичном эпизоде депрессии. Другой человек может заболеть депрессией, вылечить ее, а через несколько месяцев повторно столкнуться с заболеванием – это и есть рекуррентная депрессия.

Основные причины заболевания:

• особенности психотипа личности;
• генетическая предрасположенность;
• наличие других психических расстройств;
• эндогенные причины.

Как правило, к депрессиям склонны люди особого склада ума. “Депрессивный” психотип личности определяют бесконтрольные страхи, частые сомнения в собственных действиях, зависимость от мнения окружающих и другие черты характера.

В развитии рекуррентной депрессии важную роль играет генетическая предрасположенность. Если один из родителей страдал повторяющимися депрессиями либо биполярным аффективным расстройством с выраженной фазой депрессии, существует риск развития подобного нарушения и у ребенка.

Генетическая предрасположенность не предопределяет развитие психического заболевания, а лишь увеличивает риск. Толчком к развитию депрессии обычно становятся какие-либо психотравмирующие ситуации.

Повторяющиеся эпизоды депрессии – это типичный симптом биполярного расстройства. Также это нарушение может возникнуть на фоне невроза, тревожного расстройства, фобий, панических атак.

К эндогенным причинам рекуррентной депрессии относят, в первую очередь, нарушения выработки нейромедиаторов настроения – серотонина, дофамина, норадреналина. На фоне биохимического нарушения возникает депрессия. Медикаментозная терапия на некоторое время нормализует работу этих нейромедиаторов, однако некоторые пациенты сталкиваются с повторными эпизодами депрессии спустя некоторое время после отмены препаратов.

Факторы, способствующие развитию повторного депрессивного эпизода или рекуррентной депрессии:

• сильный стресс;
• психотравмирующая ситуация;
• фобии;
• комплекс неполноценности;
• хроническая бессонница;
• физическое переутомление;
• алкогольная и наркотическая зависимость.

В то же время, у многих пациентов повторные эпизоды депрессии вызваны не очевидными причинами. По словам некоторых больных, развитию обострения рекуррентной депрессии способствовали мрачные мысли, вызванные неблагоприятными событиями в жизни, либо недовольство собой.

Виды подходов в психотерапии

1. Поведенческая психотерапия, способная корректировать планирование деятельности, которая вызывает позитивные эмоции и воспоминания, не допуская при этом негативных мыслей.
2. Когнитивная психотерапия является своеобразным идентификатором искажения негативных и неприятных мыслей человека, скрывающих истинную позитивную природу окружающего мира.
3. Интерперсональная психотерапия показывает человеку природу возникновения депрессивного расстройства и концентрирует внимание на понятии патологического состояния. С помощью данного подхода психика пациента адаптируется к тем социальным ситуациям, которые не должны вызывать отрицательного отношения.

В современном мире рекуррентное депрессивное расстройство считается большой и серьезной проблемой. Для каждого человека очень важной задачей является сохранение своего психического здоровья. Уменьшить возможность возникновения данного заболевания можно с помощью развития устойчивости к стрессу.