Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) у новорожденных: причины, степени, проявления, прогноз

© Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Неврологическая патология у новорожденных и детей первых лет жизни представляет очень серьезную проблему, и, к сожалению, поражения мозга у малышей — отнюдь не редкость. ВЖК — это внутрижелудочковое кровоизлияние, которое очень свойственно именно периоду новорожденности и часто сопровождает патологическое течение родов.

Внутрижелудочковые кровоизлияния встречаются и у взрослых людей, представляя собой одну из форм инсульта с высокой летальностью. Как правило, кровь при этом проникает в желудочковую систему из внутримозговых гематом при их прорыве в полости мозга.

Кровоизлияние в желудочки мозга у детей обычно изолированное, не связано с паренхиматозными гематомами, то есть может рассматриваться как самостоятельное отдельное заболевание.

внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденного Значимость проблемы внутрижелудочкового кровоизлияния у новорожденных обусловлена не только сложностями диагностики и лечения патологии, ведь многие препараты малышам противопоказаны, а незрелая нервная ткань чрезвычайно чувствительна к любым неблагоприятным обстоятельствам, но и прогнозом, который далеко не всегда может успокоить молодых родителей.

Помимо детей, родившихся при аномальном течении родового периода, ВЖК диагностируется у недоношенных, при этом чем меньше срок беременности, на которой произошли преждевременные роды, тем больше вероятность ВЖК и тем тяжелее степень ишемически-гипоксического поражения головного мозга.

У малышей, родившихся раньше срока, половина кровоизлияний в желудочки происходит уже в первые сутки жизни, до 25% ВЖК случается на второй день после рождения. Чем старше ребенок, тем меньше вероятность нарушений кровообращения в мозге даже при условии аномального течения родов.

На сегодняшний день в арсенале врачей-неонатологов есть высокоинформативные методы исследования, позволяющие своевременно диагностировать внутрижелудочковое кровоизлияние, но проблемы с классификацией, определением стадии патологии до сих пор не решены. Единой классификации ВЖК не разработано, а при формулировке стадий учитываются скорее особенности топографии поражения, нежели клиническая выраженность и прогноз.

Виды

Внутрижелудочковое кровотечение в 60-90% случаев встречается именно у недоношенных детей. Чем меньше гестационный возраст и вес младенца, тем выше риск патологии тяжелой степени. В последнее время ВЖК приобретает все большие масштабы, проблема требует особого внимания.

Внутримозговые кровоизлияния провоцируют появления гематом.

В зависимости от локализации очага их делят на несколько видов:

1. Эпидуральные. Локализация гематомы – между поверхностной костной тканью и твердой мозговой оболочкой. Не имеют последовательности симптоматики. Может наступить мнимое улучшение на 6 часов, но после этого малыш становится капризным, это обусловлено прогрессированием сдавливания головного мозга. Спустя сутки появляется вероятность развития комы. Определить состояние можно по таким признакам: удушье, низкое АД, слабый и редкий пульс, судороги, расширение зрачков, парализация конечностей с одной стороны тела.
2. Субдуральные. Как правило, появляется в результате применения щипцов при тяжелых родах. Патология встречается редко и в основном у крупных новорожденных. Гематома образуется в области темечка или затылка. Как результат происходит смещение костных пластин. Симптоматика проявляется медленно (через 1-3 недели после рождения). Несвоевременность диагностики ведет к тяжелым последствиям.
3. Кровоизлияние в мозжечок. В результате образования гематомы сдавливается ствол мозга. Симптоматика яркая и сложная, нарушается функция ЦНС. Выявление проблемы на ранних стадиях дает высокий шанс на благоприятный исход.
4. Субарахноидальные. Отмечается разрыв менингеальных сосудов. Симптоматика появляется сразу после родов либо через 2-3 дня. Разрыв сосудов легкой степени не сопровождается менингеальными признаками, средней или тяжелой стадии проявляется гидроцефалией, гипертензией внутричерепной и менингеальными симпомами.
5. Внутрижелудочковые. Разрыв мелких кровяных сосудов в желудочках головного мозга. Симптоматика волноподобная или скачкообразная. Состояние ребенка то улучшается, то ухудшается. Обширное кровоизлияние дает о себе знать уже на вторые сутки жизни малыша. Появляется анемия, воспаляется и расширяется родничок, снижается мышечный тонус, подавляется двигательная активность, теряется аппетит. Кроме этого можно наблюдать удушье, неправильные движения глаз, низкое АД, частый пульс.

Рождение новой жизни сложный процесс и ответственность за это берут врачи. Но не всегда все в силах медработников, иногда ребенок рождается с травмой. Последствия могут быть самые тяжелые от нарушения функции ЦНС до комы и смерти.

Какие прогнозы?

Определить все последствия ВЖК для ребенка сложно, так как многочисленные трудности основательно недоношенных детей объясняются иными сопутствующими патологиями. Стоит сказать, что все-таки имеются определенные статистические сведения о последствиях. Тяжкие неврологические отличия (судороги, детский мозговой паралич, олигофрения) появляются в 7 % случаев уже после ВЖК I степени, в 17 % случаев — после второй степени. Каждый третий дошкольник страдает серьезными трудностями неврологического характера уже после ВЖК III степени, и 93 % детей — после последней стадии. Безусловно, что менее тяжкие неврологические результаты после перенесенных внутрижелудочковых кровоизлияний бывают весьма часто.

Стадии и степени

По статистике, чем меньше гестационный возраст младенца и его масса тела, тем выше риск появления ВЖК.

Данные не утешительны:

• при массе тела 1500 г вероятность ВЖК 1-й и 2-й степени у новорожденных составляет 45%;
• при массе 1000 г – 80%.

Классификация ВЖК основана на данных исследований компьютерного томографа. Степень поражения зависит от локализации очага кровоизлияний и размеров желудочка. Сегодня применяется классификация по методу Papile.

Степени ВЖК у новорожденных

Степени кровоизлияний в желудочки мозга:

ВЖК 1 степени у новорожденных характеризуется прохождением крови только к стенкам желудочков, не заполняя пространство самих желудочков. Чем больше степень поражения, тем обширнее кровоизлияния и хуже состояние новорожденного.

Разновидности

Выделяют 3 степени тяжести:

1. Легкая степень — мозг не имеет серьезных нарушений. Но легкие степени тяжести могут плавно перетекать в более тяжелые.
2. Средняя степень осложняется сопором, мышечной гипотонией, гидроцефалией.
3. Тяжелая степень считается сильным кровоизлиянием со всеми возможными последствиями.

Стадии заболевания:

• Острый период — 1-ая неделя.
• Подострый или ранний восстановительный – первые 3–6 месяцев.
• Поздний восстановительный период – может растянуться от 4 месяцев до 2 лет.

Симптомы

Клиническая картина кровоизлияний не всегда появляется сразу после рождения малыша, первые дни жизни проблема может никак себя не проявлять. При этом признаки зависят от локализации и степени поражения сосудов.

В общей картине симптомы будут следующие:

• гипервозбудимость младенца резко сменяется на угнетенность;
• напряженный и набухший родничок;
• усиливается плач и крик у новорожденного;
• частый пульс;
• частые срыгивания;
• отсутствие аппетита;
• усиленное газообразование;
• остановка дыхательных движений;
• одышка, удушье;
• анемия;
• увеличенное содержание кетоновых тел в крови и билирубина, что провоцирует интоксикацию организма;
• мышечная слабость;
• умеренное запрокидывание головки;
• одно или двухсторонний паралич глазодвигательных мышц;
• начало развития почечной и сердечно-сосудистой недостаточности;
• добавление вторичной инфекции, как результат появление сепсиса, пневмонии или менингита.

В отдельных случаях клиническая картина будет меняться, она зависит от формы кровоизлияния и степени распространения. Точный диагноз можно поставить только после проведенной нейросонографии.

Клиническая картина при различных формах внутричерепных кровоизлияний:

1. ВЖК. При 1-й и 2-й степени признаки могут не проявляться, ситуация может не усугубиться неврологическими нарушениями. Если диагностируется ВЖК 3-й или 4-й степени, отмечаются явные признаки отечности родничка, судороги, нарушение дыхательной функции, сбои сердечно-сосудистой системы. В процессе развития проблемы (за счет увеличения объема жидкости и сдавливания нервных центров) появляется вялость, подавляется рефлекторная функция, увеличивается размер головы. Прорыв крови со стенок желудочков в ткань мозга ведет к паренхиматозному кровоизлиянию.
2. Субдуральное и эпидуральное кровоизлияние. Кровь скапливается между костной тканью черепа и твердой мозговой оболочкой, образуется мешок со скопившейся жидкостью, впоследствии преобразующийся в гематому. Проблема возникает по причине механического сдавливания головы во время родоразрешения. Симптоматика имеет 2 фазы. При первой появляются судороги, падает рефлекторная способность, возможен обморок. На второй фазе появляется мнимое просветление.
3. Субарахноидальное кровоизлияние. Клиническая картина волнообразная. В первые 2-3 суток у ребенка нет видимых признаков. Затем появляется угнетенность или возбуждение. Возникающие судороги могут сменяться мнимым благополучием. Прогноз для жизни зависит от степени поражения и своевременности лечения.

При постановке диагноза и назначении лечения врач ориентируется на результаты КТ, МРТ, УЗИ, рентгена и нейросонографии. Только после этого можно говорить о дальнейших прогнозах.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с кровоизлиянием в желудочек мозга у младенца

Кровоизлияние из сосудистого сплетения I степени

— неизмененное сосудистое сплетение;

— сосудистое сплетение в дне бокового желудочка в коронарной плоскости;

— участок повышенной эхогенности не распространяется за отверстие Монро в сагиттальной плоскости;

— сосудистое сплетение сужается по направлению к отверстию Монро;

— сгустки на сосудистом сплетении иногда отграничены четкой гиперэхогенной линией.

Перивентрикулярная лейкомаляция и геморрагический инфаркт

— обычно симметричное поражение;

— мелкие гиперэхогенные поражения кпереди и латерально от передних рогов боковых желудочков;

— позади и выше треугольника;

— обычно сочетаются с незначительным кровотечением;

— обычно отграничены от желудочков тканью мезга

Причины появления

Как мы уже отмечали, риску внутрижелудочкового кровоизлияния подвержены дети с небольшим гестационным возрастом, также в группу риска попадают доношенные младенцы, у которых отмечалось внутриутробная задержка развития.

Главной и основной причиной выделяется хроническая гипоксия плода в третьем триместре беременности. В этот период при недостаточности кислорода формируется геморрагия, а под воздействием механического давления во время родоразрешения ситуация усугубляется, что ведет к ВЖК 1-й или 2-й степени.

Развитию ВЖК у новорожденных также способствуют другие факторы:

• дефицит витамина К и К-зависимых факторов;
• проблемы с коагуляцией крови (свертываемости);
• патологические состояния, появившиеся на фоне гипоксии: ацидоз, низкое АД, высокая активация перекисного окисления жиров;
• внутриутробное развитие вирусных инфекций и микоплазм;
• наличие в анамнезе матери диагноза СД;
• вредные привычки беременной (курения, алкоголизм, наркомания);
• механические травмы при родах в виду узкого таза матери или большой головы младенца, также при стремительном родоразрешении или кесарево сечении;
• использование во время родов акушерских щипцов или вакуума-экстракции;
• ошибки акушеров.

Превентивные меры

На сто процентов кровоизлияние в мозг грудничка предотвратить невозможно, но для уменьшения риска все-таки можно и нужно предпринять некоторые меры.

Правильное определение тактики родоразрешения

Часто перинатальные внутричерепные кровоизлияния возникают из-за родовых травм, поэтому крайне важно тщательно оценить соотношение таза роженицы и головки плода.

При несоответствии естественные роды противопоказаны, назначается кесарево сечение. Данная операция проводится и при заболеваниях, связанных со снижением тромбоцитов в крови беременной или плода (плохая свертываемость).

Кроме того, в этом случае назначается специальная терапия (кортикостероиды, иммуноглобулин, тромбоцитная масса). Во время родов важно отслеживание артериального давления ребёнка, необходимо избегать его колебаний, чтобы мозговой кровоток не усилился.

Диагностика

Поставить точный диагноз по одним лишь признакам нельзя, в случаях с кровоизлияниями особое значение уделяется результатам обследования.

Диагностические мероприятия для выявления патологии:

1. Общий анализ крови. Показывает увеличение кетоновых тел и билирубина, что свидетельствует об интоксикации организма.
2. КТ. Позволят определить масштабы прорыва крови и локализацию гематомы.
3. Нейросонография. Безопасный, быстрый и результативный метод. Через большой родничок распознается состояние супратенториальных, побочных и желудочковых строений.
4. Коагулограмма. Анализ определяет степень свертываемости крови.
5. Исследование ликвора. Анализ проводится 3 дня подряд. Определяется состояние ликвора (спинномозговой жидкости), который непосредственно влияет на отделы ЦНС.

Дополнительно может быть назначен рентген или УЗИ, однако в сравнении с КТ или МРТ, эти методики не настолько результативны. По результатам обследования назначается соответствующее лечение. В тяжелых случаях, когда консервативная терапия не дает положительной динамики, определяется необходимость в хирургическом вмешательстве (используется метод шунтирования).

Когда необходимо обратиться к врачу

Учитывая то, что риску ВЖК подвержены недоношенные младенцы, мониторинг их состояния проводится в реанимации сразу после рождения и на протяжении первых нескольких дней.

В силу небольшого веса и слабости организма таких деток, все медицинские манипуляции проводят в одно и то же время, чтобы лишний раз не трогать младенца, потому как даже обычный контроль веса для таких деток большой стресс, вследствие которого может появиться ВЖК. Медицинский персонал тщательно и с заботой относится к недоношенным новорожденным.

Прежде чем выписать маму с младенцем домой, врачи обязаны удостовериться в отсутствии ВЖК, проведя ряд диагностических мероприятий и оценив состояние ребенка. При выявлении патологического состояния назначается лечение в зависимости от результатов диагностики.

Очень важно у недоношенных младенцев следить за окружностью головы. Если ее объем возрастает больше, чем на 10 мм за 7 дней, появляется необходимость в контроле объемов желудочков головного мозга при помощи нейросонографии.

Меры реабилитации

Восстановительные мероприятия следуют после острейшей фазы инсульта. Они проводятся в два этапа:

• в основе первого лежат назначения врача, правильное питание, соблюдение покоя. Показаны лечебные массажи, физиопроцедуры, ЛФК. Затем в процесс реабилитации включают занятия с реабилитологом, логопедом, психологом;
• второй разрабатывается индивидуально. Его продолжительность зависит от выраженности неврологических нарушений.

Наилучший вариант второго этапа – нахождение ребенка в реабилитационном центре. Используя необходимое медицинское оборудование, медицинские сотрудники помогут восстановить:

• моторику (обучающие пособия);
• мышечный тонус, двигательную координацию (массаж, ЛФК, электростимуляция, аппликации парафином);
• речь (упражнения с нейропсихологом, логопедом, курсовой массаж кистей рук);
• умственную деятельность (прием нейротрофических препаратов, ноотропов).

Необходимо рисовать, читать вслух, уделять время логическим играм, постоянно поддерживать речевой контакт.

Дети после инсульта восстанавливаются быстрее, чем взрослые. Функции погибших нейронов берут на себя другие клетки головного мозга. Это медленный и трудный процесс, но малышам гораздо легче восстановить утраченные функции.

Профилактика

Снизить частоту распространенности появления ВЖК помогут профилактические мероприятия по предотвращению преждевременных родов или преждевременного прорыва околоплодных оболочек, а также по устранению риска появления хориамнионита.

Очень часто причиной ВЖК выступает использование акушерских щипцов или вакуума-экстракции. В этом случае решается вопрос о веской необходимости использования медицинских приборов.

Предупредить развитие патологического состояния можно как постнатально, так и пренатально. В первом случае при риске появления проблемы назначается прием гемостатиков, панкурония, витамина К, фенобарбитала, индометацина.

Пренатальная профилактика включает в себя прием кглюкокортикоидов. По данным медицинских исследований прием указанных лекарственных форм во много раз снижает вероятность появления ВЖК у новорожденных.

Методы лечения

Лечение новорожденных детей с диагнозом ВЖК проводят нейрохирурги и неонатологи. Терапия в первую очередь направлена на устранение последствий проблемы, а также восстановление жизненно важных функций, качества и показателей крови.

При недостаточной свертываемости и наличии тромбоцитов проводится переливание компонентов плазмы. Если у младенца имеются явные признаки нарушения дыхательной функции, ребенка в реанимации помещают под искусственный аппарат вентиляции легких.

Лекарственные препараты

Консервативная терапия ВЖК 1-й или 2-й степени включает в себя:

• контроль и нормализацию АД (недоношенным детям назначают внутривенное или внутримышечное введение Сернокислой кислоты, доношенным – Диакарб, Верошпирон, Фуросемид);
• прием противосудорожных лекарств (Диазепам, препараты Вальпроевой кислоты);
• прием оксигенов;
• контроль и нормализацию свертывания крови;
• устранение признаков интоксикации (инфузионная терапия);
• предотвращение ацидоза (внутривенное введение раствора Гидрокарбоната Натрия).

Медикаментозное лечение эффективно только при 1-й или 2-й степени внутрижелудочкового кровоизлияния. В частых случаях проблема проходит бесследно, не вызывая осложнений. При выявлении 3-й или 4-й степени ВЖК лечение требует хирургического вмешательства.

Все лекарственные средства и их дозировка назначаются врачом, такая проблема, как внутричерепное кровоизлияние несет высокую опасность для жизни.

Народные методы

ВЖК 1 степени у новорожденных не является заболеванием как таковым, это патологическое состояние, вызванное определенными факторами (внутричерепное давление, преждевременные роды, неправильное родоразрешение, использование акушерских щипцов и т.д.). В этом случае говорить о народных методах лечения нельзя, так как патология требует особого внимания нейрохирургов и неонатологов.

В качестве профилактики можно в период беременности будущей маме порекомендовать прием травяных успокоительных отваров. Их готовят на основе мяты, мелисы, ромашки, шиповника. Такие отвары не помогут решить проблему, но спокойное и уравновешенное состояние беременной женщины может предотвратить риск преждевременных родов.

Прочие методы

ВЖК 3 степени у новорожденных часто приобретает необратимый характер, и если отсутствует результат консервативной терапии, нейрохирурги определяют необходимость в хирургическом лечении.

Это:

1. Шунтирование с оттоком спинномозговой жидкости в брюшную полость. Устанавливается силиконовая трубка, проходящая под кожным покровом головы пот направлению к брюшной полости. Шунт извлекается при стабилизации состояния здоровья ребенка и отсутствии прогрессирования ВЖК.
2. Эндоскопическая вентрикулостомия. Проводится установкой анастомозов, проходящих между желудочком и межножковой цистерной. Цель – обеспечить свободный отток ликвора.
3. Вентрикулоперитонеальное шунтирование. Этот способ позволяет вводить лекарственные препараты и контролировать скорость оттока спинномозговой жидкости. Один край дренажа устанавливается в полость желудочка, а другой помещается в емкость, где скапливается ликвор. Этот метод проводится длительно и не мешает уходу за ребенком.

Некоторые специалисты применяют еще такой метод, как спинномозговая пункция. Но эффективность данного метода не доказана.

Профилактические мероприятия (ВЖК) для будущей роженицы

Так как данную патологию невозможно предупредить, тогда для облегчения родового процесса можно предпринять некие меры профилактики:

• В период внутриутробного формирования младенца, беременная женщина должна посещать лечащего доктора систематически;
• Систематически проходить клинические лабораторные исследования, с целью определения отклонения в формировании плода и развитии внутриутробных патологий;
• Своевременно лечить заболевания инфекционного типа у беременной, а также лечить патологии у малыша внутриутробно;
• Проходить инструментальное исследование;
• Проконсультироваться с доктором, насколько велик риск рождения младенца раньше положенного срока. Если есть фактор-провокатор преждевременных родов, тогда доктор назначит медикаментозный курс препаратами для укрепления мозговых артерий плода, что позволит снизить риск родового вжк;
• Беременной необходимо соблюдать здоровый образ ее проживания: никаких нервных стрессов, отказаться от никотиновой зависимости, не употреблять алкогольные напитки;
• Постоянно корректировать индекс артериального давления;
• Избегать резких перепадов температуры;
• Не находиться на жаре.

Возможные осложнения

Осложнения ВЖК зависят от степени тяжести патологического состояния. При своевременности и адекватности медицинских действий при 1-й и 2-й степени тяжести ВЖК последствия могут миновать новорожденного.

Осложнения внутрижелудочкового кровоизлияния могут быть следующие:

1. ВЖК 1-й и 2-й степени иногда не требуется никакой терапии, однако, такие дети нуждаются в постоянном контроле на протяжении первого месяца своей жизни. Вероятность появления неврологических нарушений все же присутствует. Смертельные случаи при данных стадиях патологического состояния имеют место быть, но крайне редки.
2. При 3-й степени ВЖК у новорожденных, когда кровь заполняет более 50% полости желудочков, появляется высокий риск развития гидроцефалии (55% всех случаев). Не исключено появление неврологических отклонений (35% случаев) и летального исхода (5% случаев). Как правило, в таких ситуациях врачи определяют необходимость в хирургическом вмешательстве. Благоприятные прогнозы строятся, если ВЖК распространено только на одну лобную долю.
3. ВЖК 4-й степени наиболее опасно, прогнозы в этом случае неутешительны. Без хирургического вмешательства устранить проблему не удастся, а риски летальности достаточно высоки. В 50% случаев наступает смерть, в 80% случаев развивается гидроцефалия, в 90% случаев – серьезные неврологические нарушения.

ВЖК 3 степени у новорожденных без соответствующего лечения может привести к самым непредсказуемым и серьезным последствиям – коме и даже смерти.

Спрогнозировать окончательный результат патологии сложно, так как это зависит от степени тяжести и своевременности лечения. Также на прогноз влияет гестационный возраст ребенка и его вес.

Сложность прогнозирования дальнейшего состояния новорожденного состоит еще в том, что даже после адекватной терапии ВЖК 3-й степени выявить неврологические отклонения не удается. Это обусловлено тем, что в первый год жизни особых требований относительно психомоторного развития малыша нет.

Оформление статьи: Владимир Великий

Как лечить

Младенца госпитализируют в нейрохирургический стационар или реанимацию в неотложном порядке, так как состояние угрожает его жизни.

Режим: постельный. Исключение шума и яркого света

Осмотр ребенка и процедуры выполняют осторожно, назначая как можно меньше болезненных процедур. Мать нельзя отрывать от ребенка, если на то нет определенных показаний

Кормят малыша из бутылочки, через зонд или с помощью капельных систем.

Лечение. По показаниям назначают следующие препараты:

1. Мочегонные – для уменьшения отека мозга (фуросемид);
2. Гемостатики — для остановки кровотечения (дицинон);
3. Антигипоксические (циннаризин);
4. Средства против боли;
5. Противосудорожные (сульфат магния);
6. Препараты для питания (растворы аминокислот);
7. Кровезамещающие;
8. Антибиотики.